渭南市医疗保险经办处
关于贯彻落实城镇基本医疗保险分级诊疗制度的通知
各县（市、区）医疗保险经办机构：
为配合我市分级诊疗制度全面建立推行和有效运行，提高医疗保险基金使用效率，根据《渭南市人民政府办公室关于印发渭南市建立分级诊疗制度实施方案的通知》（渭政办发〔〕号）和《渭南市医改领导小组办公室关于配合分级诊疗制度推行调整城镇基本医疗保险报销政策的意见》（渭医改办发〔〕18号）文件精神，结合我市实际，现就城镇基本医疗保险报销政策调整有关事项通知如下：
一、对于符合分级诊疗规范要求，基本医疗保险采取鼓励性政策。
1、市内定点医疗机构符合转诊政策的住院患者，由下级医疗机构转至上级医疗机构连续住院者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分；康复期下转连续住院者，取消下级医疗机构起付线。市内转市外、市外转市内和市外互相转诊暂不执行此政策。
2、医院因不同病种两次住院间隔不超过72小时视为连续住院，连续住院患者只支付一次起付金。
二、对于不符合分级诊疗规范要求，基本医疗保险采取约束性政策。
1、在我市医保统筹区域外自行选择就诊或未经规范转诊的，在原政策基础上，报销比例下调20%。
2、在我市医保统筹区域内就诊原则上需逐级转诊，自行选择就诊或未经规医院就诊，在原政策基础上，报销比例下调10%。
三、合理保障特殊人群基本医疗保险待遇。
（一）对以下两类特殊人群，可自行选择城镇基本医疗保险定点医疗机构住院就诊，无需办理转诊手续。
1、孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人；
2、危重、急诊、术后复诊（医院医院）、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的；
（二）对以下三类特殊情况参保患者，按原报销政策执行。
1、参保人员因公出差、外出学习、单位派驻外地工作不满一年和法定假期以及探亲期间在异地住院、门诊紧急抢救的（单位出具证明）。其中城镇居民探亲期间（不满一年）在异地住院的需由亲属所在单位开具证明，门医院相关资料认定。
2、大中专院校学生在假期、实习、休学期间在外地医保定点医疗机构住院的。
3、办理了我市医保异地安置手续的患者。
四、将上转率和下转率纳入定点医疗机构年终考核。辖区内二、三级定点医疗机构市外转诊率不得超过城镇医保总住院人次的10%；辖区内二级医疗机构转辖区内三级医疗机构上转率不得超过城镇医保总住院人次的10%；市内二、三级定点医疗机构下转率原则不得低于3%。
五、我市所有辖区外定点医疗机构已开通出院即时结算，城镇职工参保患者在我市辖区外定点医疗机构住院，须在入院三个工作日内向参保地经办机构书面或电话备案，出院时必须即时结算。城镇居民参保患者在相关功能开通后另行通知。
六、加强对分级诊疗及相关报销政策的宣传培训，正确引导参保人员合理就医。
（一）各县（市、区）医保经办机构要充分利用各种媒体，广泛宣传分级诊疗制度的内容、目的和作用，对相关报销政策的调整进行正确解读，引导参保患者合理选择就诊医疗机构。同时要组织各参保单位经办人、社区社会保障员进行政策学习，务必于7月底之前将此项政策宣传到户，共同推进分级诊疗制度的落实。
（二）各县（市、区）医保经办机构必须在7月20日之前将此文件精神传达到辖区内定点医疗机构，明确各定点医疗机构责任和义务，各定点医疗机构应建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，明确服务流程和责任。同时要将双向转诊政策规定、医院醒目位置进行宣传、公告，并设置投诉箱、举报电话等，自觉接受社会监督。
（三）定点医疗机构有义务告知参保患者或其法定监护人“未办理规范转诊手续将降低报销比例”等政策内容，引导患者按照分级诊疗制度，合理选择对应的医疗机构就诊。定点医疗机构对未办理规范转诊手续参保患者没有履行告知义务，且因此而造成参保患者医保报销医院承担。
七、本通知从年9月1日起执行。
渭南市医疗保险经办处
年7月11日
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